年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

下水道使用料について減免を受けたいので、下水道条例施行規則第21条第１項の規定により、次のとおり申請します。

記
使用場所	住田町	
使用月	　　　　年　　月分	使用料の額	円	
減免を受けようとする額	円	
用途	１　一般用　　２　臨時用　　３　その他（　　　　）	
使用水道等	１　簡易水道（水洗番号　　）　２　井戸水（自家水）
３　併用　　４　その他（　　　　　）	
減免を受けようとする

理由