年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

公共下水道の使用者等に異動があったので、下水道条例施行規則第15条の規定により、次のとおり届け出します。

記
排水設備等所在地	住田町	
検 査 済 証（標）番 号	　　公共　　第　　　　　号	
異動年月日	　　　　　　年　　月　　日	
旧使用者の氏名又は名称		
異動人員	増　　　　　　　　人
減　　　　　　　　人	現在人数　　　　　　　人	
使用水道等	１　簡易水道（水洗番号　　）　２　井戸水（自家水）
３　併用　　４　その他（　　　　　）	
計量装置の設置状況	１　有（　　　　年　　月　　日設置）　　２　無	
摘要