年　　月　　日

住田町長　　　　　様

申請者
住所又は所在地

電　話　番　号

排水設備指定工事店の指定を受けたいので、下水道条例施行規則第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。

記
事業所の名称等	所在地		
	名称	電話番号	
	代表者名		
排水設備

責任技術者	氏名		登録番号		
	氏名		登録番号		
	氏名		登録番号		
	氏名		登録番号		
添付書類	　誓約書（様式第４号）
　法人にあっては、登記事項証明書及び定款の写し、個人にあっては住民票
　営業所の平面図、付近見取図及び写真
　責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類
　排水設備等工事を行うための機械器具調書（様式第５号）
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）