年　　月　　日
住田町長　　　　　様
住所又は所在地

排出量の認定を受けたいので、下水道条例施行規則第20条の規定により、次のとおり申告します。
記
業種区分		
排水場所	住田町	
使用態様	１　製　氷　　　２　冷却用　　　３　その他（　　　　　　　　）	
使用水量		下水道に排除した水量		
		その他の水量		
排水期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
算出基礎	１日平均運転時間	時間	１日平均排水量		
	ポンプ用モーター	ポンプ	
	製作所名		製作所名		
	出力	HP	型式		
	電圧	Ｖ	口径		
	電流	Ａ	揚水量		
	注　この申告書に標記できない場合は、排除汚水量を確認できる計算書を添付してください。