年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

排水設備等の工事が完了したので、下水道条例施行規則第11条第１項の規定により、次のとおり届け出します。

記
工事区分	排水設備（１　新設　　　２　増設　　　３　改築）	
設置場所	住田町	
確認年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
工事
施工者	住所（所在地）		指定番号		
	氏名（名　称）		電話番号		
摘要