年　　月　　日
住田町長　　　　　様
住所又は所在地

下水道排水設備等計画（変更）確認申請書
下水道排水設備等計画（変更）の確認を受けたいので、下水道条例施行規則第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。
記
工事区分	１　新設　　　　２　増設　　　　３　改築	
設置場所	住田町	
土地及び建物の面積	土地　　　　　㎡	建物　　　　　㎡	
使用者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
工事予定期間	着工予定	　　　　年　　月　　日	世帯
人員	
人	
	完了予定	　　　　年　　月　　日			
工事
施工者	住所（所在地）		指定番号		
	氏名（名　称）		電話番号		
使用水道等	１　簡易水道（水道番号　　　）２　井戸水（自家水）
３　併用　４　その他（　　　）	
他人の土地、排水設備を使用する場合の所有者の住所、氏名	住所		
	氏名		
確認欄		
備考　この申請書は、２部提出すること。