年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

計量装置設置計画の確認を受けたいので、下水道条例施行規則第19条の規定により、次のとおり申請します。

記
設置場所	住田町	
設置区分	１　揚水計　　２　流量計　　３　その他（　　　　　　　　）	
計量装置の内容		
摘要		
確認欄		
備考　この申請書は、２部提出すること。