誓　　　　約　　　　書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号

イからへ間でのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申　請　者
氏名又は名称　　　　　　　　　　印
住　　所
代表者氏名

住　田　町　長　　様