指定給水装置工事事業者指定更新申請書

住　田　町　長　　様

　　　年　　月　　日

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　印
住　所
代表者氏名　　　　　　　　　

　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の3の2第1項の規定に基づき次のとおり申請いたします。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名	
氏　　　　　名	氏　　　　　名	

	

事業の範囲	

機械器具の名称、性能及び数
	
別表のとおり

別表
機　械　器　具　調　書

　　年　　月　　日現在
種　　　　別	名　　　　称	型式、性能	数　量	備　　考	

	

	

	
（注）　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。