様式第11号（別表第４関係）
事業計画書
　　年　　月　　日　
氏　名
（又は団体名及び代表者名）	
	
事業費	　　　　　　　　　　　円	構成員数		
担当者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
活用の用途	滞在体験施設、交流施設、体験学習施設、創作活動施設、文化施設、飲食店、
テレワーク関連施設、医療・福祉施設
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　)	
活用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
連携又は協力団体の有無	有　(団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
無	
事業の目的
・効果等	１　事業の目的及び必要性（事業を実施する理由、背景等）

２　事業の公益性（不特定多数の住民の利益増進に寄与するものか）

３　事業効果（地域コミュニティの維持及び再生につながるか）

４　事業の実効性及び継続性（人員体制、自主財源の確保方法等）

５　その他
	
備考　この用紙に記載しきれない場合は、別紙に記載して提出すること。