様式第３号（別表第３、別表第４関係）
　年　　月　　日　

　　住田町長　　　　様

住　所
申請者
氏　名
（又は団体名及び代表者名）　　
（電話番号　　　　　　　　　　）

住田町空家等対策促進事業補助金交付申請書

　　住田町空家等対策促進事業補助金の交付を受けたいので、住田町補助金交付規則及
住田町空家等対策促進事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

事　業　種　別
（いずれか一方を〇で囲んでください。）	除却事業	改修事業	
空き家の所在地	住田町	
工事予定金額
（見積金額）	　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満は切り捨て）	
工事予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	

（事業種別が「除却事業」の場合は別表第３、「改修事業」の場合は別表第４に規定する書類を記入し、添付して提出してください。）	
	
私の住田町町税等納付状況を住田町長が閲覧・確認することに、

　　同意します
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当するものを〇で囲んでください。
　　同意しません　　　　　　　

氏名自署欄