様式第５号（別表第３、別表第４関係）
　年　　月　　日　

　　住田町長　　　　様

住　所
申請者
氏　名
（又は団体名及び代表者名）
（電話番号　　　　　　　　　　）

住田町空家等対策促進事業補助金事業変更（中止）承認申請書

　　　　　年　月　日付け　　第　　　号で交付決定のあった住田町空き家等対策促進事業補助金について、事業を変更（中止）したいので、住田町補助金交付規則及び住田町空家等対策促進事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　空き家の所在地　　住田町

２　変更の内容　　

３　変更（中止）の理由