様式第８号（別表第３、別表第４関係）
　　年　　月　　日　

　住田町長　　　様

住　所
申請者
氏　名
（又は団体名及び代表者名）　
（電話番号　　　　　　　　　　）

住田町空家等対策促進事業補助金交付請求書

住田町補助金交付規則第13条第１項の規定により、住田町空家等対策促進事業補助金の交付を次のとおり請求します。

１　請求額　　　　金                  円
　
２　振込先

振
込
先
金
融
機
関	
金融機関名	
　　　　 　　 	銀行・農協
金庫・組合		支店  本店	
	預金の種類	　　普通　・　当座　	
	口座番号								
	（フリガナ）		
	口座名義人		
注１　補助金振込先口座の通帳の写しを添付してください。
注２　申請者と口座名義人が異なる場合は、委任状を添付してください。