様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日

（住田町教育委員会教育長　様　　

住田町スクールバス混乗利用許可申請書

　私は、スクールバスの混乗利用を希望しますので、住田町スクールバス混乗事業に関する要綱第６条の規定により利用許可を申請します。

【太枠の中を記入してください。】
	受付№		
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ		電話番号	
氏名			
住所	住田町	
主な利用区間	　　　　　　　　　　　　から　　　　　		　　　　　まで	
※添付書類
住田町スクールバス混乗利用に関する誓約書（様式第２号）

※町記入欄（以下の欄は、記入しないでください。）
決裁欄	教育長	教育次長	次長補佐	係長	担当	
						
許可証発行の可否	可　　・　　否	
決定年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号